Formulir Laporan Domisili
1. Data Diri Pemohon
Email Aktif
Nomor WhatsApp Aktif
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
*
NIK (16 Digit)
*
Jenis Kelamin
*
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Kewarganegaraan
*
Agama
*
Pilih Agama
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Hindu
Buddha
Khonghucu
Pekerjaan
*
Status Perkawinan
*
Pilih Status Perkawinan
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
2. Alamat Sekarang (Sesuai KTP)
Nama Jalan / Kampung
*
RT / RW
*
Kecamatan
*
Kota / Desa
*
Provinsi
*
3. Alamat Domisili Baru (Tujuan)
Alasan Pindah
*
Nama Jalan / Kampung
*
RT / RW
*
Kecamatan
*
Kota / Desa
*
Provinsi
*
4. Upload Bukti
Upload Bukti (KTP/KK)
*
Tipe file: .jpg, .png, atau .pdf. Ukuran maksimal: 2MB.
Kirim Laporan